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Österreich
AFSTYLA Case Report

Bitte beachten Sie, dass Sie vor der Befüllung des untenstehenden Formulars einen unterzeichneten Vertrag mit CSL Behring benötigen.

Für die Vertragserstellung kontaktieren Sie bitte unsere Außendienstmitarbeiter oder wenden sich direkt an: doris.friedl@cslbehring.com

Allgemeine Informationen zu den Case Reports: Flyer Case Reports Afstyla®

Wenn Sie einen Vertrag unterzeichnet haben, bitte wir Sie um das möglichst vollständige Befüllen des Formulars. Herzlichen Dank!

Physician completing the form
*Date completed
*Completed by
*Centre
*Country
Contact details
*Phone:
*E-mail Address:
Demographics
Gender
Date of birth
Haemophilia history
Age at diagnosis
*Haemophilia A severity
How was the patient diagnosed?
Treatment history (prior to AFSTYLA)
Treatment Type
Product(s) Used
Dosing Regimen(s)
FVIII Activity (IU/dL)
Clinical Phenotype (prior to AFSTYLA)
Number of Bleeds
Number of Breakthrough Bleeds (on Prophylaxis)
Treatment of Breakthrough Bleeds (On Prophylaxis)
Location of Bleeds
Joint Involvement
Lifestyle (prior to AFSTYLA)
Physical Activity
Limitations/Difficulties
Other Comments
AFSTYLA treatment
Reason for Switching to AFSTYLA
Date of Switching
Initial Dose Regimen of AFSTYLA
Basis for Decision
Subsequent Changes to AFSTYLA Dose Regimen, if applicable
FVIII activity (IU/dL)
Clinical Phenotype with AFSTYLA
Number of Bleeds
Number of Breakthrough Bleeds
Location of Bleeds
Joint Involvement
Lifestyle Since Receiving AFSTYLA
Physical Activity
Impact of AFSTYLA
Patient Satisfaction
Other Comments
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